축성 척추관절염 스펙트럼 질환으로서의 강직성 척추염의 재해석

1. 분류체계 패러다임의 변화: 강직성 척추염에서 축성 척추관절염 스펙트럼으로

강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)은 전통적으로 HLA-B27 유전자와 강한 연관성을 보이며 주로 천장관절과 척추를 침범하는 만성 염증성 질환으로 인식되어 왔다. 그러나 최근 수십 년간의 연구 결과와 임상 관찰을 통해 강직성 척추염의 개념은 상당한 변화를 겪게 되었다. 특히 2009년 국제척추관절염평가학회(ASAS)에서는 축성 척추관절염(axial SpA)이라는 새로운 분류 체계를 도입하여 기존의 강직성 척추염을 포함한 보다 광범위한 질환 스펙트럼을 정의하게 되었다. 이러한 패러다임 전환은 방사선학적 소견 없이도 임상적, 유전적 또는 검사실 소견만으로 조기 진단이 가능하도록 하여 질환의 진행을 조기에 중재할 수 있는 가능성을 열었다. 축성 척추관절염은 크게 방사선학적 축성 척추관절염(radiographic axial SpA, r-axSpA)과 비방사선학적 축성 척추관절염(non-radiographic axial SpA, nr-axSpA)으로 구분된다. 여기서 r-axSpA는 기존의 강직성 척추염에 해당하며, nr-axSpA는 방사선학적 변화가 명확하지 않으나 MRI에서 활동성 염증이 관찰되거나 HLA-B27 양성과 함께 특정 임상 양상을 보이는 경우를 포함한다. 이러한 분류 체계의 변화는 단순히 용어의 변경이 아닌, 질환의 본질에 대한 이해의 확장을 의미하며, 질병의 자연 경과와 치료 접근법에 대한 새로운 시각을 제공하고 있다.

2. 병태생리학적 연속체: 유전적 소인과 환경적 요인의 복합적 상호작용

축성 척추관절염 스펙트럼 질환의 병태생리는 유전적 요인과 환경적 요인의 복합적인 상호작용에 기인한다. HLA-B27 유전자는 여전히 가장 중요한 유전적 위험인자로 인식되고 있으나, 최근의 전장유전체 연관분석연구(GWAS)를 통해 IL-23R, ERAP1, IL-12B 등 다양한 유전자들이 질병 발생과 관련이 있음이 밝혀졌다. 특히 IL-23/IL-17 축은 축성 척추관절염의 발병 기전에서 핵심적인 역할을 담당하는 것으로 알려져 있으며, 이를 표적으로 하는 생물학적 제제들이 치료에 성공적으로 도입되었다. 또한 장내 미생물군(gut microbiome)과 장벽 기능 이상이 축성 척추관절염의 발병과 진행에 중요한 역할을 할 수 있다는 증거가 축적되고 있다. 이는 염증성 장질환(IBD)과 축성 척추관절염 간의 높은 공존율을 설명하는 데 도움이 된다. 한편, 기계적 스트레스 역시 중요한 환경적 요인으로, 염증이 주로 척추와 천장관절과 같은 체중 부하 부위에서 발생하는 현상은 '염증 발생 기계적 스트레스(mechano-inflammation)' 개념을 통해 설명되고 있다. 이러한 병태생리학적 메커니즘에 대한 이해의 확장은 nr-axSpA에서 r-axSpA로의 진행을 예측하고 조절할 수 있는 바이오마커 개발과 표적 치료제 개발에 중요한 기반을 제공한다. 또한 염증 과정에서 골 형성 촉진 메커니즘과 골 흡수 사이의 불균형이 척추 강직을 초래하는 것으로 이해되고 있으며, 이는 질병의 초기 단계에서 적절한 항염증 치료가 구조적 손상을 예방할 수 있는 가능성을 시사한다.

3. 임상적 평가와 진단 전략: 조기 진단과 다차원적 평가 체계의 중요성

축성 척추관절염 스펙트럼 질환의 효과적인 관리를 위해서는 조기 진단과 정확한 질병 활성도 평가가 필수적이다. 특히 염증성 요통(Inflammatory Back Pain, IBP)은 축성 척추관절염의 가장 중요한 임상적 특징으로, 45세 이전 발병, 잠행성 통증 시작, 휴식으로 개선되지 않음, 야간 통증, 운동으로 호전되는 특징을 보인다. ASAS 분류 기준에 따르면, 3개월 이상 지속된 만성 요통(40세 이전 발병)과 함께 영상의학적 소견(천장관절염 또는 활동성 염증) 또는 HLA-B27 양성과 SpA 관련 임상 소견이 있을 때 축성 척추관절염으로 진단할 수 있다. 진단을 위한 영상의학적 검사로는 전통적으로 X-ray가 사용되어 왔으나, 구조적 변화가 명확해지기까지 수년이 소요될 수 있어 초기 진단에 한계가 있다. 따라서 MRI는 조기 염증성 변화를 감지할 수 있는 중요한 도구로 자리 잡았으며, 특히 천장관절의 골수 부종은 조기 진단의 핵심 소견이다. 질병 활성도 평가에는 BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)와 ASDAS(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)가 널리 사용되고 있으며, 특히 ASDAS는 CRP 또는 ESR과 같은 객관적인 염증 지표를 포함하여 보다 정확한 평가가 가능하다. 또한 축성 척추관절염은 관절외 증상(extra-articular manifestations)이 흔하게 동반되므로, 포괄적인 평가를 위해 포도막염, 건선, 염증성 장질환 등의 동반 질환에 대한 면밀한 조사가 필요하다. 최근에는 영상학적 변화 외에도 삶의 질, 기능적 상태, 사회적 참여 등을 포함한 다차원적 평가의 중요성이 강조되고 있으며, 이는 환자 중심의 치료 목표 설정에 있어 핵심적인 요소로 자리잡고 있다.

4. 치료 전략의 진화: 표적 치료와 개인 맞춤형 접근법의 시대

축성 척추관절염의 치료 패러다임은 과거 증상 완화 중심에서 질병 진행 억제와 구조적 손상 예방으로 발전해왔다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 여전히 1차 치료제로서 중요한 위치를 차지하고 있으며, 지속적인 사용이 단순한 증상 완화뿐만 아니라 일부 환자에서는 방사선학적 진행을 지연시킬 수 있다는 증거가 제시되고 있다. 전통적인 항류마티스 약제(DMARDs)인 메토트렉세이트나 설파살라진은 말초 관절염에는 효과적이나 축성 증상에는 제한적인 효과를 보인다. 가장 획기적인 변화는 생물학적 제제의 도입으로, TNF-α 억제제(아달리무맙, 에타너셉트, 인플릭시맙, 골리무맙, 세르톨리주맙)는 축성 증상과 염증 지표의 개선에 탁월한 효과를 보이며, 일부 환자에서는 완전 관해를 유도할 수 있다. 최근에는 IL-17A 억제제(세쿠키누맙, 익세키주맙)와 IL-23 경로를 표적으로 하는 약제들이 개발되어 치료 옵션이 다양화되었다. 특히 IL-17A 억제제는 TNF-α 억제제 실패 환자에서도 효과를 보이며, 건선과 포도막염 같은 관절외 증상에도 효과적인 것으로 알려져 있다. 한편, JAK 억제제와 같은 표적 합성 항류마티스 약제(tsDMARDs)도 새로운 치료 옵션으로 떠오르고 있다. 중요한 것은 이러한 다양한 치료제들의 등장이 환자의 개별적 특성, 동반 질환, 이전 치료 반응 등을 고려한 맞춤형 치료 접근을 가능하게 했다는 점이다. 또한 최근의 연구들은 조기 치료 개입이 장기적인 구조적 손상을 예방하고 기능적 상태를 보존하는 데 중요하다는 것을 보여주고 있다. '치료 목표를 향한 전략(treat-to-target)'과 '엄격한 질병 조절(tight control)' 개념의 도입은 치료 목표를 보다 명확히 하고, 정기적인 평가와 필요시 치료 전략 조정을 통해 최적의 치료 결과를 달성하는 데 기여하고 있다. 이러한 치료 패러다임의 진화는 축성 척추관절염 환자들의 예후와 삶의 질을 크게 향상시키고 있으며, 앞으로도 새로운 바이오마커와 치료 표적의 발견을 통해 더욱 정밀한 치료가 가능해질 전망이다.